Movement System
¿Por qué definir alteraciones y hacer un diagnóstico del sistema del movimiento?
Prof. Shirley Sahrmann
La Dra. Shirley Sahrmann es la fundadora y creadora de Movement System Impairments, actualmente profesora jubilada de fisioterapia en St. Louis. La Profesora Sahrmann tiene una influencia invaluable en el desarrollo de la fisioterapia en todo el mundo tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de los trastornos musculoesquelético.
Muchos de los fisioterapeutas de España tuvieron la oportunidad de conocerla a través de su libro (Diagnóstico y tratamiento de los síndromes de deterioro del movimiento) y posteriormente también en persona en los numerosos cursos que impartía por España. Su visión futurista de la fisioterapia fue y es la motivación e inspiración para descubrir la profesión que es la fisioterapia y contribuye a un cambio de paradigma de la misma en gran parte del mundo occidental.
Concepto MSI
Uno de los importantes sistemas de nuestro cuerpo es el sistema de movimiento. Las disfunciones dentro de este sistema pueden conducir también a trastornos en otros sistemas. Según la Confederación Mundial de Fisioterapia, la “fisioterapia” se define como la prestación de servicios que tienen como objetivo desarrollar, mantener y restaurar las capacidades motoras y funcionales de cada individuo.
Una base esencial para cualquier fisioterapeuta es el “sistema de movimiento” y sus diversas formas y variedades. Creado por la profesora Sahrmann, el sistema de clasificación de los trastornos del sistema de movimiento tiene como objetivo hacer un diagnóstico basado en el “sistema de movimiento”. Su principal ventaja es la clasificación de disfunciones en síndromes de dolor individuales, lo que muestra la dirección del diagnóstico y determina el proceso de tratamiento.
Diagnóstico y evaluación como base del tratamiento de un fisioterapeuta
El elemento más importante es un diagnóstico estructural y funcional correctamente realizado; es lo que condiciona y determina el proceso de tratamiento. La mayoría de los síndromes dolorosos de origen musculoesquelético, tanto agudos como crónicos, son el resultado de microlesiones acumuladas a lo largo del tiempo. Ocurren cuando se sobrecargan tejidos por movimientos repetidos en una determinada dirección del movimiento articular o por un posicionamiento estático prolongado, generalmente en la posición incorrecta a menudo asociada con el estilo de vida, los cambios degenerativos y la degeneración de los tejidos.
¿Un fisioterapeuta puede detener procesos degenerativos?
Uno de los fundamentos del concepto Movement System Imapirments (MSI) es la teoría de la flexibilidad relativa y la rigidez relativa. Cuando nos referimos a la flexibilidad relativa de un músculo pensamos que el músculo tiene mayor flexibilidad, cuando está excesivamente alargado o estirado, no genera suficiente tensión y no es capaz de acortarse de forma eficaz. La rigidez relativa, por otro lado, es cuando un músculo se tensa demasiado, se acorta o no se estira correctamente. La presencia de flexibilidad-rigidez muscular relativa contribuirá a la generación de hipermovilidad en determinadas articulaciones y en determinadas direcciones del movimiento. Esto implica que el movimiento ocurre a lo largo de la línea de menor resistencia, es decir, dependiendo de la flexibilidad / rigidez relativa, una determinada articulación está predispuesta a moverse mas fácilmente y mas rápidamente en una determinada dirección.
Adaptación: fisiología vs patología
La adaptación es una forma de fisiología y puede conducir a una patología. Sin embargo, lo que debe tenerse en cuenta al responder a esta cuestión, es principalmente el momento. Por ejemplo, una paciente después de la fusión quirúrgica de la cabeza femoral fracturada, comenzó a sentir dolor al caminar en la cadera; automáticamente trató de descargar esta área y limitar su movimiento durante un año, donde la articulación de la cadera ha sido aliviada por una inmovilización indirecta y el movimiento se ha transferido a las articulaciones adyacentes (rodilla, columna). Sin embargo, la repetición de un patrón de movimiento modificado específico da como resultado cambios dentro de los tejidos. Existe una adaptación específica del tejido, que es una correcta reacción biológica a un cambio, pero también puede contribuir a una desviación de la norma kinesiológica (cambio en la longitud muscular, resistencia, fuerza, etc.).
En la paciente mencionada anteriormente con una lesión en la articulación de la cader la inmovilización indirecta solo debe tener lugar durante un corto período de tiempo (6-8 semanas). Una inmovilización en el tiempo demasiado prolongada (en su caso 12 meses) le generó una falta total de estiramiento de los tejidos a nivel de la cadera, que le provocó una rotación externa limitada y una alteración severa en la marcha. Por eso nuestra paciente “cuanto más caminaba, más se rompía”.
Las estrategias que utiliza el cuerpo humano son las de mantener las funciones por encima de todo. El fisioterapeuta en su trabajo con el paciente tiene como objetivo mantener o restaurar la función, pero es necesario saber cómo debe moverse nuestro cuerpo, qué estrategias de movimiento son las correctas, y cuándo nuestro cuerpo busca los propios “atajos” o las compensaciones.
La adaptación del tejido musculoesquelético que utiliza el paciente en su funcionamiento diario a nivel del tejido muscular, esquelético o del sistema nervioso afecta a varios parámetros de los músculos: longitud del músculo (alargamiento / acortamiento), capacidad para generar tensión (tiempo de reacción, volumen muscular – hipertrofia / atrofia), rigidez / flexibilidad muscular. El resultado final de estas adaptaciones puede resultar en un movimiento alterado e impreciso.
En el mundo del deporte es habitual hacerse la siguiente pregunta: ¿qué músculo debo estirar? Pero ¿Realmente existe la necesidad de estirar el músculo? Muchas veces el problema es la falta de rigidez muscular adecuada y el aumento de la longitud muscular en reposo que deriva de adaptaciones o hábitos posturales, no su acortamiento.
La adaptación del sistema nervioso en el proceso de rehabilitación se denomina “entrenamiento neuromuscular”. Esto se debe al hecho de que realizamos el entrenamiento muscular de manera consciente trabajando con el tiempo de activación muscular y sus sinergias. Los pacientes a menudo llaman “sus hábitos” a un patrón de movimiento realizado incorrectamente. La adaptación a nivel del sistema nervioso es la consolidación de estos “hábitos”, es decir, estrategias de movimiento incorrectas que, como ya se mencionó, pueden tener una etiología diferente (por ejemplo: afección tras un esguince de tobillo, rigidez muscular relativa, o incluso pereza o falta de conciencia del paciente).
Es natural que el exceso del movimiento fisiológico vaya asociado a un cambio en los parámetros de movimiento: por ejemplo, la reducción de la movilidad de la escápula dará como resultado un mayor movimiento dentro de la articulación del hombro. Sin embargo, otras anomalías pueden ser un exceso del deslizamiento anterior o posterior durante el movimiento. De hecho, la evaluación de estos trastornos del deslizamiento articular dentro del movimiento adicionales es difícil de detectar y el error suele estar oculto. Por lo general, la atención se centra en la articulación del dolor, pero es útil considerar el patrón de movimiento completo de todas las articulaciones, así como la posición de todo el cuerpo en el espacio.
Un ejemplo puede ser una deportista diagnosticada con una lesión del manguito rotador; la primera solución que me viene a la mente es la mejora de las estructuras dañadas (que ocurrieron como resultado de micro / macro lesiones durante los entrenamientos y partidos). Sin embargo, la pregunta podría ser: ¿por qué ocurrió este daño? La respuesta
la encontramos gracias a la evaluación dinámica del paciente; se alteró la relación entre la movilidad del omóplato y la articulación del hombro (movilidad excesiva de la articulación del hombro). Pensamos que esto fue solo un efecto de compensación secundaria que se pudo ver al nivel del tronco. El desplazamiento lateral de la pelvis redujo la movilidad de rotación del tronco en esa dirección. Debido a la falta de movilidad rotacional a nivel del tronco, el cuerpo, con el fin de obtener el rango de movimiento adecuado durante el patrón deportivo, generó un exceso de rotación externa y flexión del miembro superior, que es secundario a daños en las estructuras musculares.
Por lo tanto, el patrón de movimiento apropiado depende no solo de la precisión en la articulación del hombro, sino también del control apropiado de toda la extremidad y la integración con el tronco. Cualquier adaptación del tejido que cambie la alineación tiene un impacto potencial en la precisión y exactitud del trabajo articular.
El desarrollo y la disponibilidad de diagnósticos por imágenes es actualmente tanto una desventaja como una ventaja. La dependencia de este tipo de diagnósticos resulta muy tentadora para los médicos, fisioterapeutas y los propios pacientes. Es importante recordar que la evaluación radiológica para localizar el dolor, especialmente en la población anciana con cambios degenerativos generalizados, puede resultar confusa y difícil. En este caso la prof. Sahrmann pone gran énfasis en la capacidad de reconocer enfermedades que resultan de trastornos mecánicos y están ubicadas en el “sistema de movimiento”. Si bien el diagnóstico estructural es la tarea principal de los médicos, debido a que cuentan con las herramientas adecuadas para tal evaluación, el diagnóstico funcional ya es dominio de los fisioterapeutas. Lo que vale la pena promover es la terminología adecuada utilizada para evaluar los síndromes individuales de trastornos del movimiento a los efectos de la comunicación de estos dos grupos profesionales. La monitorización del sistema de movimiento debe consistir en examinar el rendimiento muscular, el ajuste de la postura, la evaluación de los patrones de movimiento, el estado general y la aplicación de programas correctivos adecuados.
Tiempo para terapia y entrenamiento
El paciente o deportista debe ser consciente de sus patrones de movimiento anormales. La alineación espacial y los patrones de movimiento se basan en lo que conoce el paciente (voluntad de mantener la función) y no en lo que es normal (biomecánica). Desafortunadamente, el cuerpo no tiene un sistema de alarma interno que proporcione información sobre movimientos óptimos y subóptimos. El único sistema de alarma que tiene el paciente es el dolor: tal alarma suena solo al final. Es tarea del fisioterapeuta identificar anomalías en el sistema nervioso y muscular incluso antes de que aparezcan síntomas.
La Prof. Sahrmann en su concepto destaca que la corrección de los errores motores se logra entrenando el patrón correcto, y no con un solo “fortalecimiento” aislado del músculo. En una situación en la que se genera dolor o irritación tisular por sobrecarga, la solución clave es restablecer la estrategia de movimiento óptima. El ejercicio no será efectivo si el movimiento no se corrige adecuadamente dentro del patrón correcto, teniendo en cuenta las articulaciones dolorosas y distribuyendo el movimiento sobre las articulaciones adyacentes. Si un músculo acortado / hiperactivo contribuye a un movimiento deficiente dentro de la articulación dolorosa, estirarlo no eliminará el movimiento que genera dolor.
La estrategia correcta es detener y corregir este movimiento, que causa este músculo.
Como un buen ejemplo nos puede servir el tensor de fascia lata y la banda iliotibial que contribuyen a la rotación externa de la tibia al caminar. El estiramiento por sí solo no detendrá la alteración del movimiento durante las actividades funcionales. Sin embargo, si se controla la rotación externa excesiva de la tibia y no se produce la abducción de la extremidad inferior o la rotación interna del fémur, TFL y el TIT pueden ser inhibidos durante la marcha. El entrenamiento adaptativo del sistema neuromuscular puede conducir a la solución del problema, mientras que el fortalecimiento en sí, puede fortalecer la patología y aumentar las sensaciones de dolor.
El principal factor que genera dolor es la alteración del movimiento, que va desde microlesiones a macrolesiones que provocan daños tisulares. El examen del paciente debe incluir pruebas y evaluación de todas las áreas del cuerpo y determinar cómo estas áreas (articulaciones) afectan al dolor. La rehabilitación y su programa en MSI consta de ejercicios específicos, para corregir la flexibilidad y rigidez relativa y otros parámetros neuromusculares. Es importante que el paciente sepa que el tratamiento implica no solo fortalecer los músculos, sino también volver a entrenarlos dentro de su rol y funcionalidad.
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